ПОКАЗАТЕЛИ, 
характеризующие состояние  охраны труда в организации

1.	Организация (полное наименование)_____________________________
2.	Юридический адрес организации ________________________________
3.	Почтовый адрес, телефон, факс. _________________________________
4.	Основной вид деятельности (код по ОКВЭД) и отраслевая группа (в соответствии с настоящим Положением) _________________________
5.	Среднесписочная численность работников, всего, из них: женщин, лиц моложе 18 лет ________________________________________________

№ п/п	Показатели	Данные за год, предше-ствую-щий отчет-ному	Данные за отчет-ный год	
1	2	3	4	
1	Количество пострадавших от несчастных случаев на производстве, всего			
	женщин			
	несовершеннолетних			
	со смертельным исходом			
2	Число дней нетрудоспособности в расчете на одного пострадавшего (коэффициент тяжести)			
3	Число впервые выявленных случаев профессиональных заболеваний			
4	Аварийность на опасных производственных объектах (заполняется при их наличии), да/нет			
5	Уровень аварийности на подведомственном автотранспорте:			
	- отсутствие автотранспорта в организации;			
	- отсутствие аварийности на автотранспорте в организации;			
	- допущена аварийность на автотранспорте в организации 			
6	Количество  работающих во вредных или опасных условиях труда, в % к среднесписочной численности, всего			
	женщин, в % к среднесписочной численности женщин			
	несовершеннолетних			
7	Количество  занятых тяжелым физическим трудом, всего			
	женщин			
	несовершеннолетних			
8	Количество рабочих мест, на которых проводилась аттестация по условиям труда, в % к общему количеству рабочих мест			
9	Наличие соглашения или иного утвержденного плана мероприятий по улучшению условий и охраны труда, да/ нет			
1	2	3	4	
10	Количество работников, которым условия труда были улучшены до нормы в результате модернизации оборудования, переобучения другим профессиям и иных мероприятий, всего*			
	в том числе женщин*			
11	Количество работников, которым  за работу в тяжелых, вредных или опасных условиях труда установлены доплаты, в % к среднесписочной численности			
12	Объем затрат на мероприятия по улучшению  условий и охраны труда на 1 работника в год, тыс. руб.			
13	Взаимодействие с  региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации:			
	получение средств на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний, да/нет			
	получение скидки к страховому тарифу, %			
	получение надбавки к страховому тарифу, %			
14	Обеспеченность работников сертифицированными средствами индивидуальной защиты, в % от потребности			
15	Обеспеченность  санитарно-бытовыми помещениями (гардеробными, душевыми, умывальными комнатами, комнатами личной гигиены женщин), в % к нормам 			
16	Наличие службы охраны труда или должности специалиста по охране труда при численности работников более 50 человек; 
или наличие приказа (распорядительного документа) о возложении обязанностей специалиста по охране труда при численности работников менее 50 человек, да/нет			
17	Своевременное (раз в 3 года) прохождение обучения по охране труда в учебных центрах:  			
	руководителя организации, № и дата выдачи удостоверения			
	специалиста по охране труда, № и дата выдачи удостоверения 			
	руководителей подразделений и иных специалистов, осуществляющих организацию, руководство и проведение работ на рабочих местах, в % от их количества			
18	Наличие локальных нормативных актов, регламентирующих систему управления охраной труда в организации:			
	положения об организации охраны труда, да/нет
			
	приказов о назначении ответственных за проведение инструктажей по охране труда, да/нет			
	приказов о назначении ответственных за безопасную эксплуатацию структурных подразделений и объектов, да/нет			
	приказов о назначении ответственных за проведение опасных видов работ, да/нет			
19	Наличие комитета (комиссии) по охране труда, да/нет			
20	Наличие оборудованного кабинета (уголка) по охране труда, да/нет			
21	Количество проведенных дней охраны труда			
1	2	3	4	
22	Обеспеченность организации первичными средствами пожаротушения, в % от нормы			
	Наличие охранно-пожарной сигнализации, да/нет			
23	Уровень выполнения предписаний органов государственного  надзора и контроля, количество устраненных нарушений, в % к общему количеству выявленных и подлежащих устранению в отчетном периоде			
24	Уровень охвата работников проведением обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, в % от количества работников, подлежащих данным осмотрам			
25	Наличие коллективного договора в организации, да/нет			
	Наличие раздела «Охрана труда» в коллективном договоре,  да/нет			
	Наличие раздела «Пожарная безопасность» в коллективном договоре,  да/нет			
26	Наличие  в организации сертификата доверия** работодателю,  да/нет			

*  Если указанное в отчетном году количество работников, которым условия труда были улучшены до нормы, не сопровождается соответствующим уменьшением показателей по пункту 6, то необходимо дополнительно к табличным данным указать, по каким факторам производственной среды и в результате каких мероприятий улучшились условия труда работников. 
** Сертификат доверия работодателю выдается Государственной инспекцией труда в Забайкальском крае в рамках проекта «Декларирование деятельности предприятия по реализации трудовых прав работников и работодателей.

Руководитель организации      _____________________ 
                                                                 
                                                  М. П.

_______________________